Formulaire d’admission

Représentation légale (ne remplir que si nécessaire ; doit différer des informations personnelles de la patiente et patient)

Par ma signature, je confirme consentir au traitement de mes données, à l’accès à celles-ci par la ou le médecin ainsi qu’à leur transmission à des tiers conformément à l’information destinée à la patientèle figurant à la page suivante (page 3).
Je suis conscient-e des risques potentiels liés à l’échange de données personnelles sensibles (consultation possible par des tiers non autorisés en cas d’utilisation d’outils de communication peu sûrs) ainsi que de mes droits. Je consens à un contact mutuel entre ma ou mon médecin et moi-même en tant que patiente ou patient au moyen des indications de contact figurant ci-dessus. Le cabinet médical transmet les informations concernant les patients exclusivement par des voies de communication sécurisées. Je suis d’accord pour que les questions administratives, telles que les reports de rendez-vous, transitent via des courriers électroniques non chiffrés (d’une adresse @hin vers une adresse de destinataire comme@bluewin.ch, @gmail.com etc.).
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que la patientèle reçoive une copie de la facture de la ou du médecin.

Frais en cas de retard de paiement: en cas de retard de paiement et après avoir effectué au minimum 2 rappels écrits, le dossier sera transmis à notre agence externe de recouvrement, qui appliquera des frais de traitement qui seront exigibles selon www.payfair.ch.

Les rendez-vous qui ne sont pas annulés au moins 24 heures à l’avance peuvent être facturés. Nous vous prions de bien vouloir nous informer en temps voulu de vos éventuelles indisponibilités.